La prestigiosa rivista Annals of Vascular Surgery ha pubblicato questa ricerca per le innovazioni tecnologiche in essa descritte; per la prima volta è stata utilizzata una lunghezza d'onda (1540 nm) ed una speciale fibra ottica ("ball-tipped") che hanno permesso una riduzione delle complicazione post-operatorie nel trattamento delle vene varicose; tali innovazioni rappresentano pertanto un perfezionamento del trattamento endovascolare LASER degli assi safenici, nell'ottica di offrire ai nostri Pazienti un trattamento sempre menoinvasivo e sempre più efficace.

Si riporta un riassunto ed in allegato l'articolo per esteso

ABLAZIONE ENDOVASCOLARE DEGLI ASSI SAFENICI CON UN LASER A DIODI 1540 nm ED UNA FIBRA OTTICA A PUNTA SFERICA: RISULTATI AD 1 ANNO.

Cavallini Alvise*, MD, PhD, Marcer Daniela, MD and Ferrari Ruffino Salvatore, Md, PhD.

INTRODUZIONE

Nella popolazione adulta occidentale la prevalenza di vene varicose è >20% (range: 21.8%-29.4%); circa il 5% dei Pazienti (range: 3.6%-8.6%) sviluppa edema, discromie o ulcere. Lo stripping, considerato per lungo tempo il trattamento standard, negli ultimi 10 anni è stato ampiamente sostituito da procedure endovascolari che possono essere eseguite in anestesia locale con risultati simili a breve e medio termine, ma con minor disagio per il paziente ed una più rapida ripresa del lavoro. Le linee guida della Società Americana di Chirurgia Vascolare e dell’American Venous Forum consigliano la termoablazione endovascolare rispetto alla chirurgia tradizionale per la cura delle safene incompetenti (grado di evidenza 1B). L’ablazione laser endovascolare (EVLA) ha un alto tasso di successo, superiore al 90% dopo diversi anni di follow-up e un tasso di complicanze minimo rispetto alla safenectomia.

La maggior parte degli studi riportano risultati ottenuti con laser a diodi a 810, 940 o 980 nm, che erogano energia mediante fibre a punta piatta. Gli effetti collaterali principali sono dolore postoperatorio e lividi. Recentemente sistemi laser con lunghezze d’onda superiori, come il 1320 nm ed il 1470 nm, associati a fibre radiali, hanno permesso di ottenere elevati tassi di occlusione venosa a breve termine ma con una marcata riduzione del dolore postoperatorio e delle ecchimosi, grazie anche alla riduzione dell’energia erogata e alla consensuale riduzione delle perforazioni della parete venosa. Questo lavoro riporta i risultati ad un anno del trattamento delle safene incompetenti con un laser a diodi 1540 nm (LASER.COM) e una fibra ottica a punta sferica di recente sviluppo, che crea un angolo di emissione di energia radiale e simmetrico, producendo un cono a potenza omogenea distalmente alla punta della fibra ed emettendo inoltre una piccola quantità di energia radialmente in direzione prossimale, determinando un leggero pre-riscaldamento della parete venosa. Questo tipo di erogazione permette una distribuzione più omogenea dell’energia sulla parete venosa, che potrebbe contribuire ad aumentare il tasso di occlusione venosa ed a ridurre il dolore post-operatorio.

MATERIALI E METODI

Tra novembre 2011 e maggio 2012 sono state trattate mediante EVLA 45 safene incompetenti in 35 pazienti consecutivi (27 femmine): 33 vene grandi safene (VGS), 6 piccole safene (VPS) e 6 safene anteriori (VSA). Ogni Paziente è stato classificato attraverso la CEAP14 e la gravità dei sintomi è stata valutata mediante il Venous Clinical Severity Score (VCSS)15. 

Eccetto 1 caso, l’accesso è stato sempre percutaneo attraverso un ago da 18 G; attraverso un filo-guida metallico (inserito tramite l’ago-cannula) è stata quindi posizionata una guaina centimetrata da 6-F; rimosso il filo-guida è stata inserita la fibra ottica a punta sferica da 600 µc di diametro; la punta della fibra laser viene posizionata 1-2 cm al di sotto della giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea, vicino lo sbocco della vena epigastrica superficiale o della Giacomini, sotto guida ecografica (Logic Bock, GE).

Sempre sotto guida ecografica e mediante l’utilizzo di una pompa peristaltica ed un ago da 25 G viene quindi effettuata una abbondante anestesia per tumescenza (circa 200 ml) con soluzione fisiologica fredda (0.9% + 1 fl lidocaina 2% + 1 fl di bicarbonato) in maniera da ottenere una buona compressione della vena ed una distanza tra vena e cute maggiore di 1 cm. 

L’energia è quindi erogata in modo continuo con una potenza di 10 W (8 W per le VPS), cercando di

ottenere una densità lineare media di energia endovenosa (LEED), ovvero un rapporto tra l’energia

erogata (espressa in Joule) e la lunghezza della vena trattata (espressa in cm), di 60 J/cm. Nella stessa

seduta operatoria tutte le tributare varicose, se presenti, sono state trattate mediante miniflebectomie

e/o schiuma sclerosante. I pazienti sono stati mobilizzati immediatamente dopo l'intervento ed a tutti è

stata prescritta per un mese una compressione elastica con calza da 20 mmHg. Inoltre è stata somministrata a tutti i pazienti una dose profilattica di eparina a basso peso molecolare per sette giorni.

In caso di dolore postoperatorio è stato prescritto Diclofenac 75 mg.

L’analisi statistica dei risultati (valori medi e deviazioni standard) è stata condotta utilizzando Microsoft Excel Versione 2007.

RISULTATI

L’età media è stata di 57.9 anni (min: 24, max: 82; DS: 15.7); il BMI medio era di 24.8 (min: 20, max: 34; DS: 3.2). La maggior parte dei Pazienti (51%) apparteneva ad una classe clinica CEAP C3; la valvola terminale era incompetente in 37 casi (82%). Il diametro medio calcolato con il Paziente in posizione ortostatica a 3-5 cm dalla valvola terminale era di 7.9 mm (min: 4 mm; max: 15 mm; DS: 2.4); la Presenza di 1 o due ectasie venose segmentarie (11 casi; diametro medio: 15.4 mm; min: 10 mm; max: 20mm) non sono state considerate criterio di esclusione dalla studio. Il tempo operatorio medio è stato di 34.4 minuti (min: 20; max: 60; DS: 10.8); è stato maggiore nei 10 casi sottoposti ad un procedura di ablazione laser bilaterale, con un tempo medio di 54 minuti (min: 40, max: 80; DS: 14.7). Il LEED medio è stato di 63.5 J/cm (min: 42.6 J/cm; max: 102.7 J/cm; DS: 10.8). La maggior parte dei Pazienti (98%) è stata quindi sottoposta per le tributarie varicose a miniflebectomie sec. Muller (68%), oppure a scleroterapia con schiuma (9%) o ad entrambe le procedure (23%). 

I pazienti sono tornati alle attività quotidiane dopo una media di 1.7 giorni (DS: 2) con un notevole miglioramento del VCSS, passato da una media di 4.9 (DS: 2.6) nel preoperatorio a 0,18 (DS: 0.39) al 30 giorno post-operatorio. L’EVLA ha ridotto significativamente i sintomi, l’edema, la pigmentazione della cute e le dermatiti da stasi. Non sono state osservate complicanze gravi come trombosi venose profonde o embolie polmonari. Abbiamo registrato 2 casi di lieve parestesia; 16 Patienti (45.7%) hanno avuto dolore ma solo 5 lo hanno descritto come intenso (durata: 2-7 giorni). Le ecchimosi sono frequenti (86%). Durante un follow-up medio di 14.6 mesi (range: 12-17 mesi) tutte le safene risultano occluse. Tutti i Pazienti eccetto 1 caso sono stati molto soddisfatti o soddisfatti dal trattamento.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

L’EVLA con lunghezza d’onda 1540 nm, utilizzato assieme ad una fibra ottica con punta sferica, ha dimostrato risultati a breve termine superiori a quelli pubblicati con laser a lunghezza d’onda 810 e 980 nm e sovrapponibili a quelli ottenuti con laser a lunghezza d’onda 1470 e fibra radiale. E’ un trattamento sicuro ed efficace, molto gradito ai pazienti; il dolore postoperatorio è presente, ma è generalmente lieve e di breve durata, controllabile con una bassa dose di analgesici (in media poco più di 2 compresse). Le ecchimosi sono frequenti e probabilmente legate all’anestesia per tumescenza, alle flebectomie e alla somministrazione di eparina piuttosto che alla metodica in sé. E’ comunque necessario informare i pazienti della necessità di adottare le calze elastocompressive per almeno 1 mese e della possibilità di assumere analgesici per un breve periodo, in particolare dal terzo al quinto giorno post-operatorio.

La prestigiosa rivista Annals of Vascular Surgery ha pubblicato questa ricerca per le innovazioni tecnologiche in essa descritte; per la prima volta è stata utilizzata una lunghezza d'onda (1540 nm) ed una speciale fibra ottica ("ball-tipped") che hanno permesso una riduzione delle complicazione post-operatorie nel trattamento delle vene varicose; tali innovazioni rappresentano pertanto un perfezionamento del trattamento endovascolare LASER degli assi safenici, nell'ottica di offrire ai nostri Pazienti un trattamento sempre menoinvasivo e sempre più efficace.

Si riporta un riassunto ed in allegato l'articolo per esteso

ABLAZIONE ENDOVASCOLARE DEGLI ASSI SAFENICI CON UN LASER A DIODI 1540 nm ED UNA FIBRA OTTICA A PUNTA SFERICA: RISULTATI AD 1 ANNO.
Cavallini Alvise*, MD, PhD, Marcer Daniela, MD and Ferrari Ruffino Salvatore, Md, PhD.

INTRODUZIONE
Nella popolazione adulta occidentale la prevalenza di vene varicose è >20% (range: 21.8%-29.4%); circa il 5% dei Pazienti (range: 3.6%-8.6%) sviluppa edema, discromie o ulcere. Lo stripping, considerato per lungo tempo il trattamento standard, negli ultimi 10 anni è stato ampiamente sostituito da procedure endovascolari che possono essere eseguite in anestesia locale con risultati simili a breve e medio termine, ma con minor disagio per il paziente ed una più rapida ripresa del lavoro. Le linee guida della Società Americana di Chirurgia Vascolare e dell’American Venous Forum consigliano la termoablazione endovascolare rispetto alla chirurgia tradizionale per la cura delle safene incompetenti (grado di evidenza 1B). L’ablazione laser endovascolare (EVLA) ha un alto tasso di successo, superiore al 90% dopo diversi anni di follow-up e un tasso di complicanze minimo rispetto alla safenectomia.

La maggior parte degli studi riportano risultati ottenuti con laser a diodi a 810, 940 o 980 nm, che erogano energia mediante fibre a punta piatta. Gli effetti collaterali principali sono dolore postoperatorio e lividi. Recentemente sistemi laser con lunghezze d’onda superiori, come il 1320 nm ed il 1470 nm, associati a fibre radiali, hanno permesso di ottenere elevati tassi di occlusione venosa a breve termine ma con una marcata riduzione del dolore postoperatorio e delle ecchimosi, grazie anche alla riduzione dell’energia erogata e alla consensuale riduzione delle perforazioni della parete venosa. Questo lavoro riporta i risultati ad un anno del trattamento delle safene incompetenti con un laser a diodi 1540 nm (LASER.COM) e una fibra ottica a punta sferica di recente sviluppo, che crea un angolo di emissione di energia radiale e simmetrico, producendo un cono a potenza omogenea distalmente alla punta della fibra ed emettendo inoltre una piccola quantità di energia radialmente in direzione prossimale, determinando un leggero pre-riscaldamento della parete venosa. Questo tipo di erogazione permette una distribuzione più omogenea dell’energia sulla parete venosa, che potrebbe contribuire ad aumentare il tasso di occlusione venosa ed a ridurre il dolore post-operatorio.
MATERIALI E METODI
Tra novembre 2011 e maggio 2012 sono state trattate mediante EVLA 45 safene incompetenti in 35 pazienti consecutivi (27 femmine): 33 vene grandi safene (VGS), 6 piccole safene (VPS) e 6 safene anteriori (VSA). Ogni Paziente è stato classificato attraverso la CEAP14 e la gravità dei sintomi è stata valutata mediante il Venous Clinical Severity Score (VCSS)15. 
Eccetto 1 caso, l’accesso è stato sempre percutaneo attraverso un ago da 18 G; attraverso un filo-guida metallico (inserito tramite l’ago-cannula) è stata quindi posizionata una guaina centimetrata da 6-F; rimosso il filo-guida è stata inserita la fibra ottica a punta sferica da 600 µc di diametro; la punta della fibra laser viene posizionata 1-2 cm al di sotto della giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea, vicino lo sbocco della vena epigastrica superficiale o della Giacomini, sotto guida ecografica (Logic Bock, GE).
Sempre sotto guida ecografica e mediante l’utilizzo di una pompa peristaltica ed un ago da 25 G viene quindi effettuata una abbondante anestesia per tumescenza (circa 200 ml) con soluzione fisiologica fredda (0.9% + 1 fl lidocaina 2% + 1 fl di bicarbonato) in maniera da ottenere una buona compressione della vena ed una distanza tra vena e cute maggiore di 1 cm. 
L’energia è quindi erogata in modo continuo con una potenza di 10 W (8 W per le VPS), cercando di
ottenere una densità lineare media di energia endovenosa (LEED), ovvero un rapporto tra l’energia
erogata (espressa in Joule) e la lunghezza della vena trattata (espressa in cm), di 60 J/cm. Nella stessa
seduta operatoria tutte le tributare varicose, se presenti, sono state trattate mediante miniflebectomie
e/o schiuma sclerosante. I pazienti sono stati mobilizzati immediatamente dopo l'intervento ed a tutti è
stata prescritta per un mese una compressione elastica con calza da 20 mmHg. Inoltre è stata somministrata a tutti i pazienti una dose profilattica di eparina a basso peso molecolare per sette giorni.
In caso di dolore postoperatorio è stato prescritto Diclofenac 75 mg.
L’analisi statistica dei risultati (valori medi e deviazioni standard) è stata condotta utilizzando Microsoft Excel Versione 2007.
RISULTATI
L’età media è stata di 57.9 anni (min: 24, max: 82; DS: 15.7); il BMI medio era di 24.8 (min: 20, max: 34; DS: 3.2). La maggior parte dei Pazienti (51%) apparteneva ad una classe clinica CEAP C3; la valvola terminale era incompetente in 37 casi (82%). Il diametro medio calcolato con il Paziente in posizione ortostatica a 3-5 cm dalla valvola terminale era di 7.9 mm (min: 4 mm; max: 15 mm; DS: 2.4); la Presenza di 1 o due ectasie venose segmentarie (11 casi; diametro medio: 15.4 mm; min: 10 mm; max: 20mm) non sono state considerate criterio di esclusione dalla studio. Il tempo operatorio medio è stato di 34.4 minuti (min: 20; max: 60; DS: 10.8); è stato maggiore nei 10 casi sottoposti ad un procedura di ablazione laser bilaterale, con un tempo medio di 54 minuti (min: 40, max: 80; DS: 14.7). Il LEED medio è stato di 63.5 J/cm (min: 42.6 J/cm; max: 102.7 J/cm; DS: 10.8). La maggior parte dei Pazienti (98%) è stata quindi sottoposta per le tributarie varicose a miniflebectomie sec. Muller (68%), oppure a scleroterapia con schiuma (9%) o ad entrambe le procedure (23%). 
I pazienti sono tornati alle attività quotidiane dopo una media di 1.7 giorni (DS: 2) con un notevole miglioramento del VCSS, passato da una media di 4.9 (DS: 2.6) nel preoperatorio a 0,18 (DS: 0.39) al 30 giorno post-operatorio. L’EVLA ha ridotto significativamente i sintomi, l’edema, la pigmentazione della cute e le dermatiti da stasi. Non sono state osservate complicanze gravi come trombosi venose profonde o embolie polmonari. Abbiamo registrato 2 casi di lieve parestesia; 16 Patienti (45.7%) hanno avuto dolore ma solo 5 lo hanno descritto come intenso (durata: 2-7 giorni). Le ecchimosi sono frequenti (86%). Durante un follow-up medio di 14.6 mesi (range: 12-17 mesi) tutte le safene risultano occluse. Tutti i Pazienti eccetto 1 caso sono stati molto soddisfatti o soddisfatti dal trattamento.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
L’EVLA con lunghezza d’onda 1540 nm, utilizzato assieme ad una fibra ottica con punta sferica, ha dimostrato risultati a breve termine superiori a quelli pubblicati con laser a lunghezza d’onda 810 e 980 nm e sovrapponibili a quelli ottenuti con laser a lunghezza d’onda 1470 e fibra radiale. E’ un trattamento sicuro ed efficace, molto gradito ai pazienti; il dolore postoperatorio è presente, ma è generalmente lieve e di breve durata, controllabile con una bassa dose di analgesici (in media poco più di 2 compresse). Le ecchimosi sono frequenti e probabilmente legate all’anestesia per tumescenza, alle flebectomie e alla somministrazione di eparina piuttosto che alla metodica in sé. E’ comunque necessario informare i pazienti della necessità di adottare le calze elastocompressive per almeno 1 mese e della possibilità di assumere analgesici per un breve periodo, in particolare dal terzo al quinto giorno post-operatorio.

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