Nel supplemento di maggio 2011 del Journal of Vascular Surgery, la rivista di chirurgia vascolare più importante al mondo, sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la gestione clinica dei pazienti con varici agli arti inferiori e della pelvi, associate ad insufficienza venosa cronica. Questo nuovo documento di riferimento congiunto della Society for Vascular Surgery e dell' American Venous Forum , risulta essere il più completo approntato negli USA e rappresenta senza dubbio un avanzamento nel campo della flebologia, con una ricca bibliografia accuratamente scelta di 375 voci.

Riguardo le tecniche chirurgiche si è di fronte ad una forte modifica di tendenza. La legatura delle giunzioni safeniche (crossectomia) e lo stripping sono stati infatti lo standard di cura per le varici per oltre un secolo. Negli ultimi dieci anni, negli USA, l'ablazione termica endovenosa ha ampiamente sostituito la crossectomia e lo stripping, e le linee guida propongono l’ablazione termica mediante LASER o radiofrequenza come nuovo gold standard con grading di raccomandazione elevato; nonostante queste nuove procedure rappresentino un progresso e garantiscano minore invasività rispetto al passato, lo stripping rimane ancora il metodo di cura in molti altri Paesi.

Le raccomandazioni del Venous Guideline Committee si basano sul sistema GRADE (Grading of Assessment, Development and Evaluation) e si definiscono forti (GRADE 1) se i benefici superano nettamente i rischi, l’impegno ed i costi. Le raccomandazioni sono deboli (GRADE 2) se i benefici sono quasi analoghi ai rischi ed all’impegno. Il livello di evidenza disponibile per supportare la valutazione clinica oppure il trattamento può essere alto (A), medio (B), basso o molto basso (C).
Le raccomandazioni-chiave in queste linee guida sono:

§ Si raccomanda che i pazienti con vene varicose o con insufficienza venosa cronica (IVC) di grado severo, dopo anamnesi completa e visita clinica dettagliata, siano esaminati con un esame eco-Doppler eseguito al livello del circolo superficiale e del circolo profondo (GRADE 1A).

§ Si raccomanda di usare la classificazione CEAP per i pazienti che soffrono di IVC (GRADE 1A) e che l’esito del trattamento sia valutato attraverso il Venous Clinical Severity Score (GRADE 1B).

§ Si suggerisce la terapia compressiva per i pazienti con vene varicose sintomatiche (GRADE 2C) ma non si consiglia la terapia compressiva come trattamento primario se il paziente è un candidato per la ablazione della vena safena (GRADE 1B).
§ Si raccomanda l’uso della terapia compressiva come trattamento primario per facilitare la guarigione delle ulcere venose (GRADE 1B). Per diminuire la probabilità di recidive di ulcere venose, si raccomanda la ablazione della vena superficiale incontinente in associazione alla terapia compressiva (GRADE 1A).

§ Per il trattamento della grande safena (VGS) incontinente si raccomanda la ablazione endovenosa termica (radiofrequenza o laser) piuttosto che la legatura a raso e stripping mediante inversione della vena safena al ginocchio (GRADE 1B).

§ Si raccomanda la flebectomia o la scleroterapia delle vene varicose tributarie (GRADE 1B) e si suggerisce la scleroterapia mediante schiuma come un’opzione per il trattamento della grande safena incontinente (GRADE 2C).

§ Si consiglia di non procedere al trattamento di vene perforanti incontinenti nei pazienti con semplice malattia varicosa (CEAP C2; GRADE 1B).

§ Si suggerisce il trattamento delle vene perforanti patologiche (durata del reflusso maggiore di 500 ms e diametro della vena 3, 5 mm) localizzate al di sotto di un’ulcera guarita o di un’ulcera attiva (CEAP C5, C6; GRADE 2B).

§ Si suggerisce il trattamento della sindrome pelvica congestizia e delle varici pelviche attraverso l’embolizzazione con spirale o plugs oppure la scleroterapia con catetere, usate da sole o in associazione tra loro (GRADE 2B).

In questo Consensus Document di alta qualità, basato sulla Letteratura disponibile, vengono indicate le raccomandazioni basate sull’evidenza per la diagnosi ed il trattamento delle varici con associata insufficienza venosa cronica (IVC). La terapia compressiva è altamente raccomandata nei pazienti con un’ulcera venosa attiva o con un’ulcera venosa guarita, per prevenire le recidive. Questa terapia va aggiunta ai trattamenti per le vene superficiali incontinenti. Le raccomandazioni per l’uso della terapia compressiva nei pazienti con varici sintomatiche raggiungono solo il GRADE 2C. Questa situazione è causata dalla pochezza degli studi. Comunque se è possibile rimuovere la vena safena, ciò viene indicato come trattamento di prima scelta.
È da notare come in questo Consensus Document esista una netta raccomandazione all’uso dei trattamenti termici endovasali per la rimozione della vena safena varicosa al posto della chirurgia tradizionale.

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